കേരളാ കോൺഗ്രസ് (M)

പാർട്ടി അംഗത്വ അപേക്ഷ

പാർട്ടി അംഗത്വ നമ്പർ

പേര്

വീട്ടുപേര്

മേൽവിലാസം

ജനന തീയതി(dd/mm/yyyy)

വയസ്

മൊബൈൽ നമ്പർ

അംഗം സ്ഥിരാംഗം

നിലവിലെ താമസം

വിദേശ രാജ്യം

State/Province

District/County

നിലവിലെ മേൽവിലാസം

പോസ്റ്റ് കോഡ്

ഇമെയിൽ അഡ്രസ്സ്

വാട്സ്ആപ്പ്(WhatsApp/optional)

( ലഭ്യമെങ്കിൽ/optional )

ജില്ലാ

നിയമസഭാ മണ്ഡലം

പഞ്ചായത്ത് / നഗരസഭ

വാർഡ്

(i) പുതിയ അംഗം ആണെങ്കിൽ (✔) ചെയുക

(ii) താങ്കൾ അംഗത്വം സ്വീകരിക്കുന്നത് നേരിട്ടാണോ?

അതെ അല്ല

(iii) മുകളിലെ ചോദ്യത്തിന്റെ ഉത്തരം "അല്ല" എന്നാണെങ്കിൽ നിർദ്ദേശിക്കുന്ന പാർട്ടി അംഗത്തിൻറെ

പേര്

സ്ഥലം

കേരളാ കോൺഗ്രസ് (M) പാർട്ടിയുടെ നിലവിലുള്ള ഭരണഘടനയും കാലാകാലങ്ങളിൽ വരുത്തുന്ന ഭേദഗതികളും അംഗീകരിച്ച്, അതിനനുസരിച്ച് പ്രവർത്തിച്ചുകൊള്ളാമെന്ന് ഞാൻ ഇതിനാൽ സമ്മതിക്കുന്നു. മറ്റൊരു രാഷ്ട്രീയ പാർട്ടിയിലും ഞാൻ അംഗമല്ലെന്ന് ഇതിനാൽ സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തുന്നു.

തീയതി :

അപേക്ഷകൻെറ പേര്